____________________________________________________________________

Altri familiari affetti?                                            Si    No

se "Si" specificare

(se possibile allegare fotografie del paziente e di eventuali familiari affetti o particolarmente somiglianti al paziente)

Ha eseguito altri ricoveri ospedalieri?             Si    No

se Si specificare dove, perche' e la durata del ricovero

Gravidanza

• Polidramnios (aumento liquido amniotico)     Si    No

se Si specificare eta' gestazionale di rilevamento

• Igroma cistico-Edema nucale ? Si    No
  (presenza di tessuto sovrabbondante del collo)

se Si specificare eta' gestazionale di rilevamento

• Anasarca?
  (edema generalizzato del feto)  Si    No

se Si specificare eta' gestazionale di rilevamento

• Cardiopatia fetale? Si No

se Si specificare eta' gestazionale di rilevamento

• Parto (specificare il tipo e l'età gestazionale)   

Crescita staturo ponderale

(se possibile allegare curva di crescita del paziente e Rx per eta' ossea)

Peso alla nascita Lunghezza C.Cranica

Difficoltà di accrescimento in epoca neonatale ?  Si    No

Difficoltà alimentari?  Si    No

Tipo di nutrizione: 

seno tettarella sondino nutrizione parenterale

Reflusso gastro-esofageo?    Si    No

Età attuale Peso attuale Lunghezza attuale

Ha eseguito età ossea?      Si    No

Se Si specificare il risultato

Terapia con ormone della crescita? Si    No

Se Si specificare inizio, durata, risultati

Cuore
(se possibile allegare riproduzioni dell'ecocardiogramma)

Ha eseguito ecocardiogramma?  Si    No

Sono presenti anomalie cardiache? Si    No

Se Si specificare tipo

Ha eseguito elettrocardiogramma?  Si    No

Sono presenti anomalie?  Si    No

Se Si specificare tipo