Traduzione in Italiano e commenti (nei riquadri in rosa) di
Maria Grazia Dell'Orto
Pediatra, Ambulatorio del bambino con sindrome di Down
della Clinica Pediatrica dell'Università di Milano Bicocca
Ospedale San Gerardo di Monza Novembre 2004

Reprinted with permission from Elsevier, The Lancet. 2003 Apr 12;361(9365):1281-9
Although the translation was done with the permission of Elsevier the translation has not been reviewed by Elsevier prior to printing.
Tradotto e divulgato a titolo gratuito e di solidarietà su questo sito con il gentile permesso dell'editore

L'articolo di Roizen e Patterson fornisce una serie esaustiva di informazioni sulla sindrome di Down in tutti i suoi aspetti, sottolineando la complessità della gestione delle varie problematiche che rende necessario un approccio integrato multispecialistico.
Ogni capitolo è affrontato prendendo in considerazione i risultati degli studi più recenti dei quali viene fatta un'analisi accurata per indicare qual è lo "stato dell'arte" attuale, quali sono cioè i dati certi e quelli che richiedono ulteriori approfondimenti.

INDICE:

LA GENETICA DEL CROMOSOMA 21 E LA SINDROME DI DOWN

SCREENING IN GRAVIDANZA, DIAGNOSI PRENATALE ED EPIDEMIOLOGIA

QUALI ATTENZIONI MEDICHE DI DIAGNOSI E CURA SONO INDICATE:
Alla nascita
Malattie da prevenire
Malattie da ricercare indipendentemente dai sintomi
Malattie da indagare se compaiono sintomi
Altre problematiche mediche e bisogni
Sviluppo, comportamento, disturbi psichiatrici e malattia di Alzheimer
Terapie alternative

EPIDEMIOLOGIA DELL’ASPETTATIVA DI VITA

PRESA IN CARICO E PROBLEMI PSICO-SOCIALI

CONCLUSIONI

BIBLIOGRAFIA

LA GENETICA DEL CROMOSOMA 21 E LA SINDROME DI DOWN

Gli studi genetici sul cromosoma 21 e l'utilizzo di modelli della sindrome di Down (SD) nei topi ci consentirà di comprendere quali sono i geni coinvolti e come agiscono nel determinare le alterazioni tipiche di questa sindrome.

Nel 1959 Lejeune, Gautier e Turpin scoprirono che la sindrome di Down è legata alla presenza di un terzo cromosoma 21¹. Recentemente sono sequenzati (= è stata stabilita la sequenza di "lettere" del DNA che compongono il patrimonio genetico) i geni presenti sul cromosoma 21 che dagli iniziali 225 si ritengono ora essere più di 320.^2-3. Esistono gruppi di geni sul cromosoma 21 che sono coinvolti nelle stesse vie metaboliche o negli stessi sistemi biologici, ad esempio almeno 16 geni sono coinvolti a livello dei mitocondri nella produzione di energia e nella produzione di specie reattive dell'ossigeno.2. Ciò è interessante perché l'alterata funzione dei mitocondri sembra essere coinvolta nella sindrome di Down e nella demenza di Alzheimer^4,5. Almeno 10 geni influenzano lo sviluppo anatomico ed il funzionamento del cervello e possono quindi avere un ruolo nella patogenesi del danno neuronale della sindrome di Down.⁶ (tab.1). Secondo Schupf e Sergievsky.⁷ la variazione nell'età di insorgenza della demenza nella sindrome di Down dipenderebbe da fattori dell'ospite e dalla sovraespressione del gene APP.

Sappiamo ancora poco sulle cause della non-disgiunzione che portano alla SD. Alcuni studi ^8,9 ma non altri¹⁰ l'hanno associata con alcuni polimorfismi nei geni che codificano enzimi del metabolismo dei folati. I folati sono necessari per il metabolismo del gruppo metile, compresa la metilazione del DNA e quindi per il controllo dell'espressione dei geni. Almeno 6 geni sul cromosoma 21 potrebbero avere un ruolo nel metabolismo dei folati o dei gruppi metilici ^2,11-15. Sembra che¹⁶ nella valutazione dei polimorfismi genici in questa via metabolica debbano essere tenuti in considerazione sia il genotipo della madre sia il genotipo dell'embrione e ciò potrebbe spiegare alcune delle discrepanze riscontrate. L'impiego di modelli di SD nei topi è uno degli approcci più promettenti riguardo la comprensione del fenotipo (l'aspetto esteriore di un individuo). I geni trovati sul cromosoma 21 umano sono stati identificati su tre cromosomi separati nel topo¹⁷. La trisomia completa del cromosoma 16 nel topo è di solito letale, tuttavia Reeves e colleghi¹⁸ sono riusciti a produrre topi con una trisomia parziale del cromosoma 16 e che mostrano molte delle caratteristiche osservate nelle persone con SD, come il deficit di apprendimento¹⁹, un'alterazione dello sviluppo del cranio e della faccia²⁰ ed alterazioni neuropatologiche associate alla demenza di Alzheimer²¹.

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SCREENING IN GRAVIDANZA, DIAGNOSI PRENATALE ED EPIDEMIOLOGIA

La ricerca sugli screening e sullla diagnosi prenatale ha l'obiettivo di trovare metodiche per identificare in modo non invasivo i feti con SD, riducendo od eliminando il bisogno di ricorrere all'amniocentesi. La diagnosi prenatale e la possibilità di interrompere la gravidanza hanno del resto modificato l'epidemiologia della SD.

La diagnosi di SD viene posta tramite il cariotipo che può essere eseguito prima della nascita in seguito all'identificazione di fattori di rischio o dopo la nascita in base alle caratteristiche cliniche del neonato (tab. 2) ²².

La diagnosi prenatale per le anomalie cromosomiche è stata introdotta per la prima volta negli anni Settanta e si limitava all'amniocentesi eseguita nel secondo trimestre. Attualmente lo standard assistenziale negli USA è di proporre uno screening di gravidanza per le anomalie cromosomiche e la spina bifida tramite un esame del sangue a tutte le donne, facendo seguire una diagnosi citogenetica prenatale se indicata. Il cosiddetto triplo-test (misurando l'alfa feto proteina, la gonadotropina corionica umana e l'estriolo non coniugato nel sangue materno) nel primo trimestre ha una tasso di individuazione del 69% con un 5% di falsi positivi²³. La ricerca sta cercando di migliorare la sensibilità e la specificità dello screening per ridurre od eliminare la necessità di ricorrere a metodiche diagnostiche invasive come il prelievo dei villi coriali o l'amniocentesi²⁴. L'uso combinato del test sul sangue materno e dell'ecografia per rilevare lo spessore della plica nucale può arrivare ad un tasso di individuazione dell'80-85% con un 5% di falsi positivi²⁵.
L'impiego per la diagnosi prenatale di cellule fetali presenti nella circolazione materna²⁶ potrebbe eliminare la necessità di eseguire l'amniocentesi, tuttavia esistono ancora alcune difficoltà tecniche e biologiche nell'isolare le cellule fetali dal sangue materno. In alcuni centri dove si pratica la fertilizzazione in vitro, è disponibile come opzione preventiva lo screening pre-impianto²⁷.

Il calcolo della frequenza della SD varia se si tiene conto dell'età materna, dell'epoca della gestazione in cui viene fatta la diagnosi e dei feti persi per le manovre invasive di diagnosi prenatale o per gli aborti^28,29. In un articolo francese di 280 feti con SD, il 27% sono stati abortiti volontariamente, il 4% sono stati abortiti spontaneamente tardivamente o sono nati morti ed il 12% è morto nel primo anno di vita; inoltre il 12% non sono stati riconosciuti dai genitori e dichiarati adottabili. Dei 33 bambini (12%) che sono morti nel primo anno di vita, 22 avevano problemi medici, due sono morti "in culla", uno è stato ucciso e altri 8 sono deceduti per cause inspiegate³⁰. Articoli da altre nazioni riportano andamenti simili nelle ultime due decadi. Il numero di feti con SD concepiti è aumentato dal momento che è aumentata l'età media in cui le donne restano gravide ma è aumentato anche il numero delle interruzioni di gravidanza cosicché la incidenza della SD è complessivamente scesa da 1 su 700 ad 1/1000^31-35.

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QUALI ATTENZIONI MEDICHE DI DIAGNOSI E CURA SONO INDICATE:

La gestione medica della sindrome richiede un approccio organizzato per la valutazione clinica, il monitoraggio, la prevenzione e la vigilanza su specifiche patologie, più frequenti nella sindrome di Down rispetto agli altri individui. I miglioramenti nella qualità di vita delle persone con SD sono derivati dai progressi nelle cure mediche, nell'identificazione e nella terapia dei disturbi psichiatrici (ad esempio la depressione, l'autismo) e negli interventi educativi precoci con l'introduzione di un sostegno nei contesti educativi tradizionali. Gli approcci e i risultati ottenuti sono diversi nelle diverse regioni della Terra ma su molti aspetti è ormai chiaro quali sono gli interventi che si devono o non si devono fare.

L'Accademia Americana di Pediatria³⁶ ed il Down's Sindrome Medical Interest Group³⁷ hanno elaborato delle linee-guida per la gestione medica delle persone con SD. Sono disponibili anche dei lavori riassuntivi ("reviews") sulle problematiche mediche degli adolescenti³⁸ e degli adulti³⁹. La tabella 5 fornisce indicazioni sulla gestione di una persona con sindrome di Down^36,37.

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Alla nascita

A breve intervallo dalla nascita in tutti i bambini con SD dovrebbero essere ricercate cardiopatie congenite, deficit uditivi e problemi oculari. Circa le metà dei bambini con SD presenta una cardiopatia congenita⁴⁰; le anomalie più frequenti sono i difetti del setto atrioventricolare (45% dei neonati con SD) e i difetti interventricolari (35%); possono verificarsi inoltre difetti interatriali tipo ostium secundum (8%), persistenza del dotto arterioso di Botallo (7%), tetralogia di Fallot (4%) e altre cardiopatie. Tutti concordano che il neonato con SD debba essere sottoposto ad un ecocardiogramma^36,37. I sintomi di una cardiopatia grave infattipossono essere assenti o mascherati dalla tendenza dei bambini con SD a sviluppare resistenze a livello del circolo polmonare. Gli adolescenti e i giovani adulti senza cardiopatie già note possono andare incontro al prolasso della mitrale (46%) e all'insufficienza aortica (17%)⁴¹. La maggior parte degli esperti raccomanda una valutazione degli adulti che hanno sintomi o segni di malattia valvolare all'esame obiettivo³⁷ mentre alcuni raccomandano una seconda valutazione cardiologia per tutti i giovani adulti⁴².
L'identificazione e il trattamento dell'ipoacusia è una parte importante delle valutazioni mediche delle persone con SD. Tra il 38 ed il 78% delle persone con SD ha problemi di udito^43-45 che possono essere trasmessivi, neurosensoriali o misti.. La gestione medica comprende frequentemente anche la terapia dell'otite media e dell'otite media sierosa. Sono frequenti gli interventi chirurgici con combinazioni di posizionamento di drenaggi endotimpanici, adenoidectomia e tonsillectomia. Sono stati anche usati la terapia della parola, il linguaggio dei gesti e metodi di comunicazione assistita oltre a protesi acustiche ed impianti cocleari. I risultati di L'efficacia dei drenaggi endotimpanici nei bambini con SD è controversa: due studi ^46-47 hanno mostrato scarso miglioramento del deficit uditivo dopo posizionamento dei drenaggi ed una maggiore frequenza di complicanze e sequele nei bambini con SD, mentre i risultati preliminari di un altro studio⁴⁸ suggeriscono che è necessario un atteggiamento aggressivo di sorveglianza e trattamento dell'otite media cronica con effusione se si vuole mantenere un udito normale.
Le linee guida raccomandano valutazioni oculistiche a partire dalla nascita – o comunque non oltre i 6 mesi di vita- per identificare cataratte congenite o altre anomalie congenite come il glaucoma, sebbene alcuni medici non siano pienamente d'accordo^36,37,49. I disturbi oculari diventano più frequenti col passare degli anni: circa il 38% dei bambini sotto l'anno e l'80% di quelli tra 5 e 12 anni hanno patologie che richiedono controlli periodici o interventi. I disturbi più frequenti sono i disturbi rifrattivi (35-76%), lo strabismo (25-57%) ed il nistagmo (20%)^49-52. Pertanto i controlli oculistici dovrebbero avere scadenza annuale per identificare errori di rifrazione che possono svilupparsi nell'infanzia e per diagnosticare precocemente altre patologie – come il cheratocono e le opacità corneali- che potrebbero svilupparsi a partire dalla seconda decade⁵².

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Malattie da prevenire

Un obiettivo molto importante è la prevenzione dell'obesità. Le persone con SD hanno tassi metabolici a riposo ridotti^53,54 che contribuiscono ad una maggiore incidenza di obesità rispetto ad altri individui55 Solitamente i bambini piccoli con SD sono minuti rispetto alla loro altezza, divengono successivamente proporzionati, poi in soprappeso ed infine, dai 3-4 anni, obesi nella maggior parte dei casi. L'impiego di curve di crescita specifiche per la SD è in particolar modo utile nel valutare se l'iniziale sproporzione tra peso (esile) ed altezza è anormale⁵⁶ Il controllo della crescita e la prevenzione dell'obesità devono iniziare a due anni e comprendono le scelte alimentari, interventi comportamentali, attività fisica e attività sociali. Negli adulti un indice di massa corporea ridotto è correlato con variabili nello stile di vita, soprattutto soddisfazione nelle amicizie e accesso a svaghi e a momenti sociali⁵⁷ La dieta dovrebbe essere programmata in modo tale da privilegiare cibi ricchi di nutrienti e con un alto contenuto di fibre e sono poveri di grassi e calorie. L'apporto calorico totale dovrebbe essere inferiore a quello giornaliero raccomandato e dovrebbe essere tenuta in considerazione la supplementazione di vitamine e sali minerali, in particolari di calcio e vitamina D dal momento che le persone con SD adulte hanno una densità ossea ridotta rispetto ai controlli⁵⁸ Impostare un programma di attività fisica è particolarmente importante sia per il controllo del peso sia per mantenere un'adeguata densità ossea.
Nelle persone con SD, cure odontoiatriche regolari hanno lo scopo di prevenire le patologie del periodonto che colpiscono tutti e sembrano essere legate ad alterazioni della flora batterica buccale⁵⁹. La spazzolatura quotidiana accompagnata da visite odontoiatriche ogni 6 mesi possono prevenire le patologie periodontali e la conseguente perdita di denti. Problemi ortodontici si verificano in quasi tutte le persone con SD per la correzione dei quali sarebbe necessaria la collaborazione del bambino nel sopportare il fastidio legato agli apparecchi e alle procedure ortodontiche, collaborazione spesso mancante⁵⁹.

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Malattie da ricercare indipendentemente dai sintomi

La frequenza della celiachia e dell'ipotiroidismo è tale da rendere consigliabile una politica di screening (cercare in tutti i pazienti la malattia a prescindere dai sintomi, con controlli periodici degli esami). Queste malattie possono presentarsi senza sintomi o con gli stessi sintomi che sono frequentemente associati alla SD.
La celiachia è una patologia intestinale che si manifesta in soggetti con una predisposizione genetica; è innescata dall'assunzione per bocca di glutine di frumento, segale e orzo. Da quando è possibile dosare anticorpi presenti nel sangue ed effettuare biopsie pediatriche, è aumentato il numero di casi diagnosticati⁶⁰ e la frequenza nelle persone con SD potrebbe aggirarsi intorno al 4,6-7,1%^61-64. I deficit di peso ed altezza sulle curve di percentili per la SD non dovrebbero essere usati come unica indicazione per eseguire gli esami perché non sempre sono presenti. Anche nei soggetti sintomatici, è stato riscontrato un ritardo di 3,8 anni tra l'inizio della sintomatologia e la diagnosi di celiachia.
E' ancora controverso se tutte le persone con SD debbano essere sottoposte agli esami per la celiachia o se debba essere effettuata un'unica valutazione a 24 mesi di età come raccomandato dal Down's sindrome Interest Group³⁷. L'aumentata evidenza che la celiachia è frequente nelle persone con SD rende probabile che unanimemente si riterrà necessario sottoporre agli esami tutte le persone con SD.
Lo screening per la tiroide alla nascita, a 6 mesi e poi annualmente misurando l'fT4 ed il TSH è raccomandato universalmente. I segni e i sintomi di ipotiroidismo possono svilupparsi lentamente e possono essere difficili da distinguere da quelli propri della SD⁶⁵. Un neonato con SD su 141 ha un ipotiroidismo congenito persistente, (rispetto a 1 su 4000 nella popolazione generale) ⁶⁶. La causa dell'ipotiroidismo congenito non sembra essere una agenesia (=mancato sviluppo) della tiroide, avendo la maggior parte dei neonati una scintigrafia normale67. Tutte le linee guida raccomandano un controllo annuale degli esami tiroidei dal momento che la frequenza dell'ipotiroidismo aumenta con l'età ed è stato trovato in oltre il 15% delle persone con SD³⁶.
In genere le persone con una concentrazione di tiroxina normale o appena modificata ma con valori di TSH superiori a 10 mU/L, sono ritenute presentare un ipotiroidismo compensato e sono poste in terapia⁶⁸. Comunque non tutti gli esperti sono d'accordo sull'inizio della terapia in questi soggetti⁶⁹. Non è stato ancora dimostrato se il dosaggio degli anticorpi contro la tiroide sia utile o meno per decidere se trattare o meno valori di TSH persistentemente elevati. In uno studio longitudinale di 5 anni su 101 bambini con SD, Selikowitz⁷⁰ non ha trovato differenze di altezza e di sviluppo tra quelli con valori leggermente aumentati di TSH, con un ipotiroidismo compensato e quelli con TSH normale. In uno studio longitudinale della funzione tiroidea in 85 persone con SD di 25 anni o meno, Karlsson e colleghi⁶⁵ hanno posto in trattamento 30 persone con TSH lievemente o fortemente aumentato che avevano concentrazioni di tiroxina basse o ai limiti inferiori della norma e sintomi di ipotiroidismo; riferiscono di un aumento di altezza in 7 pazienti.. Sono necessarie ulteriori discussioni e dati aggiuntivi per dirimere la controversia.

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Malattie da indagare se compaiono sintomi

Molte malattie come l'artrite, l'instabilità atlo-assiale, il diabete mellito, la leucemia, le apnee ostruttive del sonno e le crisi comiziali si verificano più frequentemente nelle persone con SD che nella popolazione generale ma non così frequentemente da rendere raccomandabili di routine esami per il monitoraggio.
Una patologia delle articolazioni simile all'artrite cronica giovanile si verifica nell'1-2% dei bambini e degli adolescenti con SD²¹. Dal momento che l'intervallo medio tra l'insorgenza dei sintomi e la diagnosi è di 3,3 anni (varia da 3 mesi a 9 anni) in questi soggetti rispetto ad un intervallo di 0,7 anni negli altri bambini, è auspicabile un atteggiamento di vigilanza. Nella SD la malattia è associata a sublussazioni articolari e con dislocazioni della patella, della colonna cervicale e di altre articolazioni nel 55% dei soggetti con artrite⁷².
Non è chiara l'importanza di un lieve aumento delle concentrazioni di acido urico nel sangue, osservato nella maggior parte delle persone con SD⁷³. Comunque sono stati riportati casi di persone con SD affette anche da gotta e la frequenza di questo problema potrebbe aumentare con l'aumento dell'aspettativa di vita delle persone con SD⁷⁴.
Nei bambini con SD è controverso sia lo screening sia la gestione della sublussazione della colonna cervicale^75,76. L'eccessiva mobilità dell'articolazione tra atlante (C1) ed epistrofeo (C2) viene definita "instabilità atlantoassiale". La metodologia raccomandata per identificare l'instabilità atlanto assiale è stata una radiografia in proiezione laterale del collo, in posizione neutra, in flessione ed estensione. Le persone con uno spazio atlante-dente superiore a 4,5-5 mm sono ritenute avere una sublussazione, con o senza sintomi. Segnalazioni di una scarsa riproducibilità radiologica e tra gli operatori⁷⁷ hanno indotto alcuni studiosi a concludere che queste radiografie sono "di potenziale ma non dimostrato valore nell'individuare soggetti a rischio di sviluppare una lesione alla colonna durante le pratiche sportive" ⁷⁸. Circa il 13% delle persone con SD ha uno spazio aumentato ma sono asintomatiche. Un ulteriore 2% di persone con SD sviluppa sintomi e segni di compressione midollare come cambiamenti nella marcia, perdita del controllo degli sfinteri, ipereflessia, dolore al collo, torcicollo, tetraparesi o teraplegia. Alcuni studi di follow-up di bambini con instabilità atlantoassiale asintomatica non hanno mostrato lo sviluppo di sintomi clinici, sia con che senza restrizioni di attività fisiche specifiche ritenute rischiose per lo sviluppo di sintomatologia^79,80. Tali dati sollevano dubbi sulla restrizione dell'attività nelle persone con instabilità asintomatica e l'efficacia delle metodiche attuali di screening. Sfortunatamente in molti pazienti i sintomi restano non riconosciuti per settimane o anni, diminuendo la probabilità di reversibilità⁷⁸. La gestione dei pazienti con sublussazione sintomatica richiede la stabilizzazione immediata e l'eventuale ricorso alla chirurgia. Sfortunatamente l'esito della stabilizzazione chirurgica è spesso insoddisfacente^81,82.
Il diabete mellito si sviluppa in circa l'1% dei bambini e degli adolescenti con SD⁸³. Sebbene non sia indicato un controllo regolare degli esami per il diabete, tale diagnosi va tenuta prontamente presente in presenza di segni e sintomi suggestivi.
Le persone con SD sono più soggetti degli altri ad avere alcune alterazioni ematologiche o vere e proprie patologie. Queste comprendono la policitemia (aumentato numero di globuli rossi nel sangue) nei neonati (nel 64%)⁸⁴, la macrocitosi (globuli rossi più grandi) nel 66%⁸⁵, malattie mieloproliferative transitorie (dette anche "reazioni leucemoidi"), leucemia mieloide acuta e leucemia linfoblastica acuta⁸⁶.
La malattia mieloproliferativa transitoria è una forma di leucemia autolimitantesi che per ragioni sconosciute regredisce spontaneamente dall'età di 2-3 mesi. Si manifesta quasi esclusivamente nei neonati con SD e sembra colpire il 10% dei neonati. La gestione della patologia è conservativa e consiste nell'attesa con controlli ravvicinati o con una terapia di supporto. Alcuni bambini affetti sviluppano successivamente una mielodisplasia o più frequentemente una leucemia acuta megacarioblastica, di solito tra 1 e 3 anni. Nei primi anni di vita i bambini con una storia di malattia mieloproliferativa transitoria richiedono controlli clinici e dell'emocromo⁸⁶.
Sebbene la leucemia linfoblastica acuta fosse in precedenza stimata insorgere circa 4 volte più frequentemente della leucemia mieloide acuta (il più delle volte megacarioblastica) nella SD, si ritiene oggi che le due forme di leucemia insorgano con uguale frequenza (1 su 300) ⁸⁶. Nella SD la leucemia mieloide acuta insorge tra 1 e 5 anni (mediana 2 anni). Tra il 20 ed il 69% dei pazienti con una leucemia mieloide acuta e SD presenta una mielodisplasia caratterizzata per mesi da piastrinopenia in peggioramento e seguita da anemia. I pazienti con SD, trattati per LMA seguendo gli adeguati protocolli di terapia, hanno una prognosi migliore di quelli che non vengono trattati o ricevono una minima terapia..
Mentre la sindrome mielodisplasica e la leucemia megacarioblastica acuta sono malattie distinte con caratteristiche peculiari nei bambini piccoli con SD, la leucemia linfoblastica acuta mostra caratteristiche analoghe nei bambini con e senza SD. I pazienti con SD che ricevono una terapia standard per la LLA tollerano meno bene la terapia ma non mostrani differenze di prognosi a 5 anni. Gli studi molecolari non hanno ancora fornito una spiegazione alla predisposizione alla leucemia dei bambini con SD⁸⁶.
Apnee ostruttive del sonno vengono spesso osservate in persone con SD, probabilmente per l'ipoplasia della regione mediana del volto. L'intervento chirurgico per evitare l'ipossemia e un possibile cor polmonare non sempre è risolutivo. Una terapia con l'ossigeno sotto pressione durante il sonno può essere indicata ma non è facilmente tollerata⁸⁷.
L'8% dei soggetti con SD sviluppa epilessia, il 40% entro il primo anno di vita, un altro 40% nella terza decade di vita⁸⁸. I bambini sviluppano spasmi infantili e crisi tonico-cloniche con mioclono; gli adulti crisi parziali semplici o complesse⁸⁸. Circa la metà dei bambini con spasmi infantili ottiene la remissione delle crisi ed un parziale recupero dello sviluppo; nell'altro 50% che continua ad avere crisi^89,90, la prognosi non sembra essere influenzata dal tipo di terapia (acido valproico, ACTH o entrambi)⁸⁹.

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Altre problematiche mediche e bisogni

Nelle adolescenti con SD l'età di comparsa dei primi segni di sviluppo puberale è la stessa che nelle altre adolescenti⁹¹. Nei ragazzi con SD i caratteri sessuali primari e secondari e le concentrazioni di ormoni ipofisari e testicolari sono simili agli altri adolescenti maschi⁹². Le donne possono avere bambini⁹⁰ mentre la capacità riproduttiva è diminuita nei maschi^93,94.
Le linee guida raccomandano un esame pelvico nelle donne con SD che sono sessualmente attive o con problemi mestruali. Può essere difficoltoso il controllo dell'igiene mestruale. Una combinazione di addestramento alle abilità familiari, un programma di modificazione comportamentale ed una trattamento ormonale possono essere utili. La sindrome premestruale può manifestarsi con l'associazione di episodi di comportamento autistico e crisi comiziali in coincidenza con (o appena prima) il ciclo mestruale. Le pazienti possono rispondere alla terapia con piridossina, diuretici premestruali, pillola anticoncezionale a basso dosaggio, o medrossiprogesterone. L'educazione sessuale dovrebbe mirare all'importanza della datazione,della sessualità e di tutte le relazioni⁹⁵. L'insorgenza della menopausa per le donne con SD è più precoce (47,1 anni) che per le donne con ritardo mentale che non hanno la SD (49,3 anni) o per le donne senza ritardo mentale (51 anni) ⁹⁶.
L'87% dei bambini con SD sviluppa una patologia cutanea associata alla sindrome, come la cheratosi palmoplantare (40,8%), xerosi cutanea (9,8%), dermatite seborroica (30,9%), lingua fissurata (11,2%) e cutis mormorata (12,6%)⁹⁷. Dall'adolescenza, i problemi dermatologici risultano fastidiosi, specialmente la follicolite che si sviluppa nel 50-60% degli adolescenti⁹⁸. I problemi cutanei che sono particolarmente disturbanti negli adolescenti e negli adulti con SD includono la dermatite atopica, infezioni fungine della cute e delle unghie, dermatite seborroica e xerosi. Possono essere responsivi alle terapie standard ma specialmente le infezioni fungine possono essere gravi e richiedere una terapia più aggressiva. Patologie autoimmuni come vitiligine e alopecia possono verificarsi più frequentemente nei soggetti con SD che nella popolazione generale⁹⁹.
Le persone con SD sono state descritte avere un'andatura "alla Chaplin" con rotazione esterna delle anche, ginocchia in flessione e valghe e le tibie ruotate esternamente.. Nell'infanzia il piede piatto-valgo con marcata pronazione del piede crea problemi con una deambulazione stabile. Negli adolescenti e negli adulti la deambulazione può essere compromessa dall'alluce valgo e deformità a martello delle dita oltre che da fascite plantare, affaticamento ed esordio precoce di artrite del piede associata a piede piatto grave¹⁰⁰. Può essere necessaria la consulenza specialistica di un ortopedico o di un podologo.

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Sviluppo, comportamento, disturbi psichiatrici e malattia di Alzheimer

Il livello di sviluppo differisce molto tra le persone con SD. Se nella prima parte dell'infanzia il loro sviluppo si colloca ai limiti inferiori dello sviluppo cognitivo normale, il quoziente intellettivo diminuisce nella prima decade di vita. Durante l'adolescenza il livello di sviluppo arriva a plateau e si mantiene durante l'età adulta¹⁰¹. L'apprendimento può essere rallentato dalla messa in atto strategie di evitamento quando la persona si confronta con sfide cognitive¹⁰².
Sebbene tutte le tappe dello sviluppo seguano la normale sequenza, un deficit nella produzione di linguaggio relativo alle altre aree dello sviluppo , spesso causa una difficoltà sostanziale¹⁰³.
Le persone con SD hanno più problemi comportamentali e psichiatrici degli altri bambini ma meno rispetto ad altri bambini con ritardo mentale. Il 17,6% delle persone con SD con meno di 20 anni ha un disturbo psichiatrico, il più delle volte un disturbo comportamentale come deficit di attenzione.iperattività (6,1%), un disturbo oppositivo della condotta (5,4%) o un comportamento aggressivo (6,5%). Il 25,6% degli adulti con SD ha un disturbo psichiatrico, il più delle volte depressione maggiore (6,1%9 o comportamento aggressivo (6,1%)¹⁰⁴. La duplice diagnosi di SD ed autismo ha suscitato molta attenzione; sebbene sia stata riscontrata un'associazione, articoli recenti suggeriscono una frequenza intorno al 7%¹⁰⁵ e grandi ritardi nella diagnosi^106,107.
Negli adulti con SD, cambiamenti neuropatologici tipici della malattia di alzheimer di solito si sviluppano nella quinta decade di vita.. I segni clinici ed i sintomi della malattia di Alzheimer sono stati osservati nel 75% delle persone sopra i 60 anni e sono rappresentati il più delle volte da crisi comiziali (58%), cambiamenti nella personalità (46%), segni neurologici focali (46%), apatia (36%) e perdita di abilità conversazionali (36%). In ogni persona adulta nella quale venga presa in considerazione la diagnosi di malattia di Alzheimer, una valutazione medica completa dovrebbe essere effettuata¹⁰⁸ per individuare ogni patologia trattabile come le patologie tiroidee o la depressione¹⁰⁹.

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Terapie alternative

Per decenni gli interventi nutrizionali sono stati terapie popolari ma controverse per la SD. Trials clinici di supplementi tradizionali hanno avuto problemi metodologici e non hanno mostrato alcuna efficacia¹¹⁰. Teoricamente gli antiossidanti potrebbero migliorare alcuni dei problemi clinici associati con la SD. Lo stress ossidativo viene messo in relazione a difetti immunitari, a tumori, a difficoltà di linguaggio di vario grado e all'invecchiamento precoce. Nella SD l'attività della superossido dismutasi, un enzima chiave nel metabolismo dei radicali liberi dell'ossigeno è aumentata. Questo potrebbe portare ad un danno ossidativo. I risultati di studi nei topi trisomici e nelle persone con SD offrono ulteriori prove di un aumentato stress ossidativo¹¹⁰. Sono in corso trials clinici di trattamenti con antiossidanti nella SD, i cui risultati non sono ancora noti.
Il farmaco che ha ricevuto il maggiore interesse per il trattamento dei problemi cognitivi nella SD è il piracetam. Questo farmaco appartiene al gruppo dei farmaci pensati per migliorare le funzioni cognitive in situazioni di disfunzioni cerebrali. In Canada è stato condotto uno studio randomizzato a doppio cieco su 25 bambini con SD tra 6,5 e 13 anni trattati con piracetam. Le prove di attenzione, apprendimento, e le funzioni neurocognitive non hanno mostrato alcun miglioramento sostanziale rispetto all'uso di un placebo. Comunque 7 bambini su 18 che hanno completato lo studio hanno associato effetti di stimolazione sul SNC compresi aggressività (4 bambini), agitazione (2), sessuale (2), sonno disturbato (1) e diminuzione dell'appetito (1) ¹¹¹.

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EPIDEMIOLOGIA DELL'ASPETTATIVA DI VITA

Negli ultimi 15 anni i ricercatori hanno osservato in molte nazioni un sostanziale aumento della età mediana di morte nelle persone con SD¹¹². In uno studio di sorveglianza su 17897 individui con SD compilatoper il periodo 1983-97, l'età mediana di morte è passata dai 25 anni nel 1983 a 49 anni nel 1997 (p<0,0001). Tenendo conto dell'appartenenza razziale, l'età mediana è risultata significativamente più alta nei bianchi che nei neri e nelle persone di altre razze. Sulla base dei risultati ricavati dai certificati di morte, le principali cause di morte sono risultate le cardiopatie congenite (SMOR=29,1), la demenza (21,2), l'ipotiroidismo (20,3) o la leucemia (1,6). Eccetto che per la leucemia e i tumori testicolari, la mortalità per tumori maligni nei soggetti con SD era bassi¹¹³.
Sebbene i bambini siano a rischio aumentato di leucemia, i soggetti con SD hanno un rischio ridotto di tumore solido in tutti i gruppi di et๹⁴. Quando la longevità delle persone con SD è confrontata con quella delle persone con ritardo mentale in generale, gli indicatori funzionali di sopravvivenza non differiscono. Nei bambini di età inferiore a 11 anni, il principale indicatore di scarsa sopravvivenza è l'essere immobilizzati o nutriti con sondino; mentre nel gruppo compreso tra 11 e 39 anni, la deambulazione è il migliore indicatore di sopravvivenza¹¹⁵. Questi dati si riferiscono alla popolazione americana e potrebbero essere diversi se riferiti ad altre zone.

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PRESA IN CARICO E PROBLEMI PSICO-SOCIALI

Molti operatori diversi e molti medici specialisti hanno un ruolo nella presa in carico di un bambino con SD e della sua famiglia. Collaborano per lo screening prenatale, la diagnosi alla nascita, le problematiche di salute, il materiale informativo^116-25, i gruppi di genitori, le difese dei diritti, le scelte educative, il lavoro ed il passaggio alle opportunità di vita adulta. La qualità della presa in carico ed il modo in cui viene presentata sono molto importanti. Fortunatamente la maggioranza dei professionisti e degli operatori più esperti hanno già lavorato con persone con sindrome di Down.
Negli USA circa 30-40 anni fa, i bambini con SD erano spesso inviati alla nascita negli istituti. Durante gli ultimi 20 anni, si è sviluppata la tendenza a inserire i bambini nel sistema educativo entro i primi mesi di vita per stimolare lo sviluppo, a inserire i bambini in classi normali con un'insegnante di sostegno e a ricorrere ad aiuti per il lavoro e le situazioni di vita adulta. Per ottenere risultati positivi si deve favorire lo sviluppo della capacità di portare a termine le diverse attività senza aiuto, la volontà di separarsi affettivamente dai genitori e l'accesso ad attività personali ricreative^126,127.

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CONCLUSIONI

Il miglioramento della qualità di vita delle persone con sindrome di Down è soprattutto dovuto al fatto che ora i bambini non subiscono più le deprivazioni dovute alla istituzionalizzazione, ma crescono nell'ambiente naturale della famiglia. E' normale che la comunicazione della diagnosi di sindrome di Down determini all'inizio un profondo disorientamento nei genitori. Ma con il tempo vengono assorbiti dall'attenzione affettuosa e la cura per il proprio bambino. Viene a volte riferito che il bambino con SD è più felice e più amabile degli altri bambini, ma i ricercatori hanno osservato che i bambini con SD hanno un temperamento variabile come quello di tutti gli altri bambini. Fortunatamente molte persone con SD hanno una vita produttiva, soddisfacente e sono una fonte di orgoglio e conforto per le loro famiglie.

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