Lo scopo di questo corso è sostenere la competenza dei dentisti ed igienisti in modo che possano prendersi cura della maggioranza dei pazienti con SD durante una normale seduta ambulatoriale odontoiatrica nella pratica quotidiana dedicata alla popolazione generale.

Introduzione

La SD è la più frequente anomalia cromosomica umana. E' un disordine cromosomico dovuto alla triplicazione del cromosoma 21. La frequenza della SD è di 1 ogni 800-1000 nascite e al momento è presente in oltre 300.000 persone nei soli Stati Uniti d'America. Anche se i progressi nelle diagnosi prenatali permettono una diagnosi precoce, ci si aspetta comunque una incidenza costante della SD, a causa in parte all'aumento medio dell'età materna. Molte caratteristiche sono comunemente riscontrate nella SD, compreso un certo grado di ritardo mentale, molto varabile da persona a persona.
Grazie alle attenzioni rivolte all'inserimento lavorativo, e a modelli di educazione individualizzati, molte persone sono in grado di esprimere oggi le loro potenzialità meglio che in passato.

Questo progresso include un costante aumento di richiesta di cure dentali di buona qualità.
Considerato il numero crescente di persone con sindrome Down che vivono integrate nella nostra società, è sempre più probabile che la cura di una persona Down possa capitare a ogni odontoiatra libero professionista nella propria attività quotidiana.
La maggioranza può essere trattata nella normale prassi quotidiana, con minimi adattamenti o nessuno, anche dai dentisti con scarsa esperienza sui disabili.
Purtroppo la maggior parte dei programmi nei corsi universitari per odontoiatria non presenta agli studenti i pazienti affetti da disabilità, e i medici generici potrebbero sentirsi insicuri nel dedicarsi al trattamento di queste persone.
Questo corso si propone di evidenziare le caratteristiche peculiari associate alla SD, che influenzano la prevenzione e la terapia in campo odontoiatrico.

Alla fine di questo corso il partecipante deve essere in grado di:

• Identificare i fattori sistemici associati alla SD e le rispettive correlazioni al trattamento dentale di questa popolazione
• Identificare le caratteristiche anatomiche oro-facciali, frequentemente presenti in pazienti con SD
• Comprendere la prevalenza di carie e malattia parodontale in pazienti con SD
• Identificare le diverse tecniche comportamentali che favoriscono il trattamento odontoiatrico nei pazienti con SD
• Valutare le conseguenze di bruxismo, apnea notturna, e della malattia di Alzheimer nella popolazione con SD
• Valutare le motivazioni collegate alla plastica facciale e alla chirurgia estetica per i pazienti con SD

Indice

• Introduzione
• Gli obiettivi del trattamento
• Condizioni sistemiche
• Caratteristiche della struttura facciale
• Le patologie dentali
• Come iniziare un rapporto di collaborazione
• Chirurgia
• Altri disturbi correlati
• Conclusioni
• Note del traduttore
• Bibliografia
• Notizie sull'autrice

Gli obiettivi del trattamento

Gli obiettivi del trattamento dei pazienti con SD sono analoghi a quelli della normale popolazione. Si dovrebbe insistere molto, naturalmente, sulle cure preventive.
I piani di trattamento saranno adattati al livello di collaborazione individuale, ma l'obiettivo comune dovrebbe essere la cura completa dell'apparato stomato-gnatico del paziente. La terapia odontoiatrica deve essere presa in considerazione in tutti i suoi aspetti: conservativa estetica, endodonzia, ortodonzia , protesi dentale e chirurgia maxillo- facciale.
Niente dovrebbe essere negato al paziente solo perché affetto da SD.

Condizioni sistemiche

Cardiache

Alcune anomalie cardiache congenite colpiscono circa il 40% dei bambini con SD. La maggior parte di esse vengono corrette durante la prima o l'inizio della seconda infanzia. C'è comunque un incremento di incidenza del prolasso della valvola mitrale (MVP) nei pazienti con SD. L'incidenza di MVP è stimato tra il 5 e il 15 % nella popolazione generale, mentre nella SD si avvicina al 50%. Di questi pazienti con MPV un terzo non presenta soffio alla auscultazione cardiaca, la diagnosi è ecocardiografica (2). Quando il dentista tratta un paziente SD, deve informarsi se egli è stato sottoposto ad uno studio ecocardiografico e se un prolasso della valvola mitrale è stato diagnosticato. Se la risposta è affermativa è indicata la consultazione con il medico curante riguardo alla necessità della profilassi per l'Endocardite Batterica Subacuta (SBE).
Il sistema cardio-respiratorio in generale, indipendentemente dal MPV, potrebbe lavorare in modo ottimale nei giovani e adulti con SD. E' possibile tuttavia riscontrare una diminuita tolleranza all'esercizio fisico e una certa tendenza all'ipertensione arteriosa, che si ritiene sia collegata alla alta incidenza di obesità presente nelle persone con DS (3).

Neurologiche

Le persone con SD, mostrano una ampia variabilità del grado intellettivo. La maggior parte raggiunge un range di ritardo del QI da leggero a moderato , quindi i pazienti sono in grado di essere trattati con le normali procedure ambulatoriali. C'è spesso un severo ritardo del linguaggio, ma il linguaggio ricettivo si colloca ad un livello molto più alto di quello espressivo, tanto che i pazienti con SD sono in grado di capire molto di più di quanto non sembri ad un interlocutore poco esperto in materia. L'operatore può aver bisogno dell'aiuto dei familiari o degli accompagnatori, per imparare il linguaggio e il tipo di comunicazione adeguato al paziente.
E' inoltre presente un'incidenza di epilessia più alta della norma in pazienti con SD, specie delle forme ad inizio nell'età adulta (4).
Nella SD si rileva anche un aumento di incidenza della malattia di Alzheimer. Gli studi danno risultati variabili, ma i segni della malattia sono segnalati con un'incidenza compresa tra 30-90 % in questa popolazione (5-8).
La velocità d'invecchiamento in individui con la SD è maggiore, addirittura viene riportata essere doppia di quella della normale popolazione (9). Mentre nel 1920 l'aspettativa di vita media del soggetto con SD era di 9 anni, , oggi l'aspettativa media di vita è di 56 anni. L'età media di insorgenza dei sintomi clinici della malattia di Alzheimer è intorno ai 40-50 anni. Il dentista dovrebbe porre attenzione ad una possibile comparsa dei segni clinici della malattia di Alzheimer in giovani adulti con la SD. Questo può interferire con le cure dentali, nel caso in cui il paziente abbia perdita di memoria, ed essere un vero problema gestire il comportamento nella procedura clinica, inoltre anche la qualità della igiene orale domiciliare può peggiorare.

Immunologiche

Un sistema immunitario compromesso è frequente della SD. C'è una diminuzione dei linfociti T e un aumento numerico delle infezioni. Si pensa che proprio questo sistema immunologico compromesso giuochi un ruolo nell'incidenza molto alta della malattia parodontale (10,11).
Bambini con la SD hanno alta incidenza di infezioni delle vie aeree superiori e dell'orecchio medio. Ciò contribuisce alla respirazione orale, alla xerostomia (secchezza delle fauci) e alle fissurazioni della lingua e delle labbra.
C'e inoltre un'aumentata incidenza di ulcere aftose, di infezioni da candida e di gengivite ulcero-necrotica da batteri anaerobi (ANUG: anaerobici necrotic ulcerative gingivitis; GUNA in italiano). (nota nº1 del traduttore)
E' stata dibattuta in altre sedi la questione dell'importanza della deficienza vitaminica sulla salute dei soggetti con SD. Sono state tentate parecchie terapie a base di vitamine con risultati non dimostrati (12).

Oncologiche

L'incidenza della leucemia infantile è più alta nei bambini con SD, è circa 20 volte più frequente rispetto alla popolazione generale. Il dentista dovrebbe fare attenzione a lesioni persistenti e ad emorragie gengivali spontanee, esse possono indicare la presenza di leucemia. Non si riscontra un rischio maggiore per la leucemia dell'adulto. Addirittura il rischio di sviluppo tumori solidi maligni è più basso rispetto ai controlli. (13,14).

Muscolo-scheletriche

L'ipotonia muscolare è una costante della SD. Questa diminuzione del tono muscolare colpisce tutti i distretti del corpo e tende a migliorare con l'età. Tale ipotonia influenza il bilancio delle forze richieste per un normale sviluppo del distretto oro-facciale. Il ridotto tono muscolare delle labbra, guance e lingua contribuisce abitualmente allo sviluppo del morso aperto (open bite), malocclusione comune nella SD. E inoltre la riduzione della forza muscolare causa una masticazione meno efficace con inadeguata detersione spontanea dei denti.
Associata alla ipotonia muscolare c'è la lassità ligamentosa. Essa causa instabilità articolare. In oltre il 20 % dei soggetti con SD viene riscontrata una instabilità atlanto-assiale fra le vertebre C1 e C2 (15,16). La conoscenza di questa imperfezione funzionale è importate quando si posiziona la testa del paziente per i trattamenti dentali o comunque ogni volta che l'Anestesista si appresta all'intubazione per l'Anestesia Generale.
La densità minerale ossea (MOC) è stata trovata diminuita in soggetti con SD, si pensa che ciò sia da imputare all'ipotonicità muscolare (17).

Caratteristiche della struttura facciale

Scheletriche

L'anomalia primaria dello scheletro della regione oro-facciale del paziente con la SD è uno sviluppo deficitario del terzo medio del viso. Ciò causa spesso una relazione prognatica della mandibola (progenismo) detta anche relazione di III classe di Angle (18).
Questo prognatismo peggiora il morso aperto, quando è presente. Spesso non si formano i seni mascellari e frontali o sono poco rappresentati. Il palato si presenta stretto e profondo, esso normalmente è di altezza regolare, ma l'ispessimento mucoso ai lati può arrivare al punto di ridurne il diametro trasversale, lasciando meno spazio alla lingua, che in condizioni di riposo dovrebbe adattarsi alla concavità della volta palatina.
Questa anomalia può interferire nell'adulto con la ritenzione delle protesi mascellari totali. talvolta fino al punto di dover suggerire la correzione chirurgica.
Alcuni modelli di terapie funzionali oro-facciali sono stati tentati precocemente in bambini con SD, nell'intento di stimolare la muscolatura oro-facciale e di migliorare lo sviluppo della morfologia del viso e del cavo orale. In alcuni studi (19,20) queste terapie hanno mostrato un modesto miglioramento del posizionamento della lingua e dello sviluppo del mascellare superiore.

Tessuti molli

L'incidenza della respirazione orale è molto alta nella SD. Ciò sembra dovuto alle piccole vie aeree nasali e alla presenza di infezioni croniche delle vie respiratorie superiori (URI: Upper Respiratory Infections). La lingua tende a sporgere fuori del cavo orale e ad apparire troppo larga (macroglossia). Una vera macroglossia è rara, piuttosto si assiste a una macroglossia relativa, cioè la lingua è di normali dimensioni, ma la cavità orale è ridotta a causa dello sviluppo insufficiente del terzo medio della faccia.
I logopedisti-fisiatri del cavo orale possono aiutare ad insegnare la corretta posizione della lingua, alta aderente al palato, come durante la pronuncia della lettera "C" (postura linguale fisiologica), e a potenziare il tono della muscolatura oro-facciale. In casi estremi può essere indicata la correzione chirurgica di riduzione della lingua (21).
E' già stato detto che le fissurazioni linguali e delle labbra possono dipendere dalla respirazione orale. I pazienti vanno educati allo spazzolamento della lingua durante le manovre quotidiane di igiene orale, per ridurre l'alitosi.
Un'altra complicanza della respirazione orale cronica è la xerostomia, essa riduce la naturale detersione del cavo orale prodotta dalla saliva e può contribuire allo sviluppo della carie dentale . Anche la cheilite angolare, che si manifesta con le piccole ragadi delle commessure labiali, può essere collegata alla respirazione orale cronica.

Denti

I tempi di eruzione dentale per entrambe le dentizioni: decidua e permanente, sono in genere ritardati nei pazienti con la SD, anche fino a due o tre anni rispetto al fisiologico periodo previsto nella popolazione generale e i denti erompono spesso in ordine diverso (22,23). E' alta la percentuale dei denti mancanti (agenesie) e delle malformazioni dentali. L'oligodonzia, cioè la diminuzione del numero dei denti presenti , può essere riscontrata con una frequenza variabile tra il 38 e il 63% dei pazienti con SD (24,25). Sono gli incisivi laterali superiori i denti più spesso mancanti nelle arcate dentarie, e a volte sono più piccoli ("conoidi" ).
A causa del ritardo di eruzione dentaria, i bambini vengono nutriti più a lungo con il biberon, e talvolta la dieta è inadeguata alla reale età del bimbo, dal momento che si ritiene non sia in grado di masticare, ma è già nel periodo dei primi passi. Per lo stesso motivo, mancanza di denti da latte, la famiglia del bambino può ritardare la data della prima visita dal dentista, dal momento che non ne percepisce la necessità.

I denti stessi, possono presentare irregolarità, come microdonzia, e altre malformazioni. Le radici tendono a essere corte, e molti molari presentano taurodontismo con le tipiche camere pulpari allungate (26-30). La minore lunghezza delle radici può ostacolare una terapia ortodontica, ed è pure significativa nella velocità di perdita del dente dovuta alla parodontopatia.
Poiché la mascella e la mandibola tendono ad essere di volume più piccolo nei soggetti con la SD, si pensa che la micro- e l'oligodonzia possano aiutare a prevenire i danni dell'affollamento dentale. Ci sono casi tuttavia in cui l'affollamento e la tendenza al digrignamento sono importanti (nota nº2 del traduttore), allora possono essere indicate estrazioni profilattiche sotto la supervisione dell'ortodontista (31).

Le patologie dentali

Le carie

Storicamente l'incidenza della carie dentale nella popolazione con SD è stata definita molto bassa, ma in studi recenti (32,2) si è visto che può essere più bassa ma anche uguale rispetto alla popolazione generale. Le indagini del passato erano condotte su campioni non attendibili: i soggetti presi in esame erano ospiti di istituti, e non usufruivano di dolciumi, merendine etc., bensì di diete controllate, non cariogene e inoltre si sottoponevano a una regolare pratica di igiene orale quotidiana. Ora i dentisti si devono aspettare pazienti con SD con denti cariati, semmai le carie si presentano ridotte in dimensioni perché le bocche hanno denti piccoli (microdonzia), con ridotti o assenti punti di contatto interdentali e inoltre i pazienti hanno avuto la dentizione tardiva.
Oggigiorno i bambini con la SD dovrebbero essere istruiti all'igiene orale appropriata( spazzolamento dopo i pasti principali e uso del filo interdentale ogni sera prima di coricarsi) e ricevere i benefici della somministrazione di fluoro sia per via sistemica (gocce o compresse) che per via topica (paste dentifrice).
Le sigillature dei solchi sono pure raccomandate (nota nº3 del traduttore).
La carie in dentizione decidua dovrebbe essere prontamente trattata. Date la ritardata età di emergenza del dente permanente e l'alta percentuale di agenesie, è importante mantenere la dentizione primaria il più a lungo possibile.

Malattia del parodonto

Pazienti con la SD sperimentano maggiore incidenza di malattia del parodonto (nota nº4 del traduttore) (33,34).
Si può avere una malattia precoce: "parodontopatia severa giovanile", con inizio fin dalla pubertà, (si riscontra di solito nei "teen ager"). La distruzione del parodonto è simile a quella della periodontite giovanile. I denti più colpiti sono gli incisivi mandibolari e i molari mascellari (35). Il grado di malattia parodontale non è correlato alla quantità di placca trovata sui denti. La gravità della malattia potrebbe essere invece correlata all'abbassamento delle difese dell'ospite in uno stato di compromissione del sistema immunitario (36,37). Il trattamento deve essere precoce ed aggressivo. Vanno dati appuntamenti di richiamo con maggiore frequenza che per i normali soggetti. Il paziente necessita di un programma di mantenimento come quello studiato talvolta per un soggetto più anziano, Risciacqui con collutorio alla clorexidina e terapia antibiotica possono essere indicati .

Le cure orali in famiglia

è essenziale che l'igiene orale domiciliare inizi in epoca precoce nei bambini. A causa del ritardo di sviluppo i bambini potrebbero non essere in grado di eseguire una adeguata igiene in un'età in cui ci si aspetterebbe tale azione nei coetanei . I familiari o gli operatori addetti alle manovre di igiene hanno il compito di monitorizzare la sequenza dello spazzolamento fino a che non risulta evidente che il piccolo sa gestirla da solo. I genitori dovrebbero inoltre accompagnare i propri bambini nello studio odontoiatrico a ricevere le appropriate istruzioni di igiene orale dal personale specializzato: dentista e igienista dentale. Ciò è di grande aiuto anche a far conoscere al bambino lo studio , evitandogli ansie future. Poiché i movimenti fini delle mani sono un po' imprecisi nei bambini con SD, possono essere presi in considerazione gli spazzolini elettrici. E' utile controllare che il bambino usi piccole quantità di pasta dentifricia , così evita la spiacevole sensazione di avere troppa schiuma in bocca.

L'uso del filo interdentale potrebbe rivelarsi impossibile per la scarsa destrezza manuale, a volte non è neanche indispensabile, perché i denti sono piccoli e distanziati tanto da poter essere spazzolati a sufficienza in ogni superficie , ma se sono affollati, allora bisogna aiutare il bambino a usare il tendifilo oppure farlo al suo posto ogni sera dopo lo spazzolamento.

Come iniziare un rapporto di collaborazione

Il comportamento da tenere dal dentista viene acquisito, ma in una popolazione con ritardo di apprendimento, questo fattore può rivelarsi una sfida verso lo staff dello studio. In genere il trattamento dentale viene chiesto più tardi del previsto, perché la famiglia è sommersa da una serie di impegni per problemi medici considerati più importanti per la salute del paziente. A volte l'appuntamento del dentista non viene richiesto per problemi economici, altre volte perché i genitori vogliono aspettare che il bimbo sia maturo abbastanza da poter affrontare la seduta.
Sfortunatamente ciò rende ancora più difficile il lavoro di istruzione sull'igiene orale e sulla prevenzione e soprattutto a instaurare una buona relazione con il bambino, premessa indispensabile alla futura collaborazione durante i trattamenti dentali.

La determinazione dei livelli di comunicazione è la chiave per sviluppare una relazione di collaborazione con il paziente affetto da SD. La recettività verso il linguaggio espressivo varia da soggetto a soggetto. L'abilità dei familiari o degli educatori del bambino a portare lo staff dentale sullo stesso piano di comunicazione del bambino è di primaria importanza e di estremo aiuto. E' importante che il dentista comunichi direttamente con il paziente appena possibile per costruire attorno a lui un clima confortevole e uno stato di fiducia. Il bambino (o l'adulto) vuol conoscere cosa accadrà dopo. Essi dovrebbero sentirsi in una situazione nella quale si possa mantenere il controllo di ciò che accade e si sa con certezza che ci si può fermare e riposare se è necessario. Può essere utile che un genitore o parente rimanga dentro lo studio durante le prime sedute, è infatti importante scoprire che cosa motiva il bambino a collaborare e rinforzare tale azione. Talvolta una ricompensa a fine seduta come un paio di guanti e la mascherina può essere la promessa che assicura la collaborazione per tutto il tempo della cura. Con pazienti più difficili da intrattenere con i primi gradi dell'approccio (ricompense, pause) e con necessità di trattamento più pesante, come può essere un'estrazione o una pulpotomia, possono essere indispensabili una premedicazione farmacologica e/o la costrizione fisica (nota nº5 del traduttore). Comunque la maggior parte dei bambini con SD si lascia trattare bene nello studio con la necessità di un modesto surplus di tempo e di attenzione spesi durante la seduta. (38).

Chirurgia

Ortognatica

La chirurgia ortodontica e ortognatica (rimodellamento, plastica della struttura delle ossa mascellari) può essere indicata. Poiché il difetto principale nella regione oro–facciale è lo scarso sviluppo della regione media del viso (terzo medio), si può osservare una malocclusione grave.
Il paziente potrebbe non essere in grado di masticare il cibo con alcuna efficienza per mancanza di contatti interdentali tra le due arcate (mascellare superiore con diametri ridotti rispetto alla mandibola normalmente sviluppata, viene definito rapporto di terza classe scheletrica).
In alcuni casi l'avanzamento chirurgico del mascellare superiore può essere di beneficio. Il dentista dovrebbe inviare al chirurgo orale o al maxillo-faciale il paziente per il consulto.

Plastica

Il ricorso alla chirurgia estetica e plastica per pazienti con SD è stato ampiamente dibattuto. Esistono alcuni studi sulla riduzione chirurgica della lingua. Con risultati non univoci rispetto agli obiettivi del miglioramento della fonazione e della masticazione. Altre "chirurgie" per migliorare le sembianze del bambino con SD riguardano le correzione delle zone orbitarie (oculoplastica), aumento di altezza della radice del naso (per il naso a sella) correzioni delle guance e del mento.
Tali chirurghi si sono perfezionati su bambini non in grado di rilasciare il consenso informato. E' stato sollevato il dibattito su quale dei genitori abbia il diritto di scegliere i trattamenti chirurgici estetici per i propri figli con la SD (39-41). Il problema può porsi indipendentemente dai programmi di cura del dentista , non è detto che sia lui a indicare la chirurgia estetica, ma i familiari possono sollevare la questione. I familiari devono essere informati con serenità che non si rimuove la Sindrome di Down modificando alcuni aspetti fisici del viso.

Altri disturbi correlati

Bruxismo

Il bruxismo è comunemente presente nel bambino e negli adulti con SD.
Molto probabilmente esso è dovuto a più fattori.
I pazienti hanno spesso una malocclusione severa, una disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare compatibile con la presenza di lassità ligamentosa, un insufficiente controllo neuro-muscolare, e uno stato di stress e di ansia cronico.
Il bruxismo può essere un'attività auto-provocata durante il giorno, tale comportamento potrebbe essere pilotato verso qualcosa di meno lesivo.
Se invece avviene di notte è impossibile controllarlo. Con una valutazione dell'occlusione il dentista può indicare un opportuno trattamento ortodontico od ortognatico. Negli adulti con usura dentale severa da bruxismo , si può far confezionare un bite, o doccia occlusale, al fine di prevenire un danno ulteriore ai tessuti dentali (42).

Apnee notturne

Le apnee notturne (sleep apnea), sia di origine centrale che di tipo ostruttivo, sono frequenti nel soggetto con SD (43). L'incidenza dell'apnea ostruttiva è stimata intorno al 31%. Il basso tono muscolare, combinato a vie aeree più piccole predispone i soggetti a questa condizione. Il dentista dovrebbe intervistare i parenti in merito alla presenza del russamento, di posizioni anomale assunte durante il sonno, di risvegli frequenti, etc. Potrebbe essere utile inviare i pazienti ad approfondire lo studio della qualità del sonno nei centri specializzati. Nell'apnea ostruttiva del sonno sono stati messi a punto con successo vari tipi di trattamenti con apparecchi e trattamenti chirurgici (44-46).
L'incidenza dell'apnea notturna di origine centrale, è stata stimata pure molto alta in questa popolazione. Alcuni studi riportano la presenza in oltre l'89% dei casi (47,48).

Conclusioni

Dal momento che la maggior parte dei soggetti con SD vive e lavora inserito nel contesto sociale, il dentista incontra tali pazienti con maggior frequenza di una volta nella sua attività. Molti pazienti possono essere trattati in ambulatorio con il minimo o addirittura nessun adattamento. Molti problemi sistemici sono presenti nella SD e possono interferire con lo stato di salute orale. Le caratteristiche oro-facciali e le patologie dentali in questa popolazione possono richiedere frequenti appuntamenti dal dentista. I pazienti con la SD dovrebbero essere visitati in età precoce (nota nº6 del traduttore), affinché i familiari o gli assistenti possano eseguire una buona cura orale domiciliare. La disarmonia del viso e la patologia dentale devono essere diagnosticate e trattate precocemente, per ridurre al minimo i problemi futuri . Il dentista ha la responsabilità di diagnosticare e di saper trattare la patologia oro-dentale in questo gruppo di pazienti e inoltre di riconoscere i disordini collegati e indicare le opportune consulenze.

Note della traduttrice, dott.ssa Maria Paola Giulietti: 1) Nella mia esperienza odontoiatrica (26 anni di attività sui disabili) non ho riscontrato un' alta frequenza di infezioni del cavo orale (il medico di base diagnostica le gengiviti e prescrive la prima terapia) le ragadi labiali sono sempre meno frequenti. I bambini appaiono in migliori condizioni fisiche ed esteticamente piacevoli per le maggiori attenzioni alla cura della persona , anche la lingua si presenta sempre meno sporgente dal cavo orale , seppure in postura bassa. Ciò è da addebitare alla alimentazione bilanciata, alle migliori condizioni sociali della popolazione e soprattutto alla maggior attenzione alla cura odontoiatrica con particolare riguardo alla riabilitazione della muscolatura del viso e del corpo. Tutti i bambini fin dai primi mesi di vita vengono indirizzati dagli specialisti , tramite un'informazione capillare eseguita dai neuropsichiatri infantili. 2) A volte è sufficiente abbassare con una fresa diamantata montata su turbina le cuspidi dei canini mandibolari,quando si nota la tendenza alla latero-deviazione della mandibola. Se non basta il molaggio si può decidere per le estrazioni dei canini decidui inferiori . In presenza di tutti i denti permanenti, è facile avere a che fare con affollamenti soprattutto nel mascellare superiore,e, in ogni caso questa condizione provoca l'accumulo di placca batterica negli spazi interdentali, poco raggiungibili dalle setole dello spazzolino. 3) Andrebbero eseguite sui solchi dei premolari e dei molari sani entro 20 giorni dalla completa eruzione, con isolamento del dente sotto diga di gomma , in soggetti collaboranti. Non è semplice esprimere una diagnosi di esenzione da carie iniziale dei solchi. Al momento si stanno applicando le nuove procedure diagnostiche con sonda laser per la rilevazione della carie . 4) Complesso di supporto del dente dato dall'unione tramite fibre del legamento parodontale tra il cemento dentale e l'osso alveolare. 5) In Europa non è permesso il blocco del paziente con mezzi di contenzione, ma il personale presente interviene appena il paziente contrasta il trattamento o rischia di farsi male. E' stato coniato il termine: "preventive holding" dagli addetti ai lavori , perché non è possibile rinunciare alla costrizione ,non si può portare il paziente in sala operatoria per una seduta di igiene orale o per 2 estrazioni di denti decidui. Il paziente non sempre conserva un bel ricordo della sala operatoria. 6) Già al sesto mese di vita per consigliare gli esercizi di stimolazione muscolare e la respirazione nasale.

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